Vaka Tanımı:

13 Mart 2001'de Amerika Birleşik Devletleri Augusta, Georgia'da BP amoco-polimer fabrikası (bundan böyle açık uçta sıcak eriyik ile fabrikanın Augusta üç çalışanı olarak anılacaktır, plastik işlem rezervuarı süreçte öldürüldü, rezervuarda bir basınç olduğunu bilmiyorlardı, cıvatanın ani ve kıvrılmış sıcak eriyik plastik öldürülmüş işçilerin uç kapağından aşağıya inen kısmı, yanmış sıcak sıvının borusundan kaçan, boru hattı kopması yakınındaki enerjiyi dışarı attılar, yangına neden oldu.

Vaka Analizi:

When someone is doing maintenance or other work around the equipment or on the equipment, the power source of the equipment will be started accidentally, which will cause injuries to people. Birisi ekipman çevresinde veya ekipman üzerinde bakım veya başka işler yaparken, ekipmanın güç kaynağı yanlışlıkla başlatılacak ve bu da insanların yaralanmasına neden olacaktır. Therefore, it is necessary to establish a lock and break/hang procedure (LOTO) to cut off the power source to protect personal safety. Bu nedenle, kişisel güvenliği korumak için güç kaynağını kesmek için bir kilitleme ve kesme / asma prosedürü (LOTO) oluşturulması gerekir.

This accident is also the result of the absence of several process safety management elements. Bu kaza aynı zamanda birçok proses güvenliği yönetim unsurunun bulunmamasının bir sonucudur. For example, process safety information (PSI) is not perfect, change management (MOC) is not complete, process hazard analysis (PHA) is insufficient, accident and attempted investigation (NM) system failure, and employees lack the necessary Training. Örneğin, süreç güvenliği bilgileri (PSI) mükemmel değil, değişim yönetimi (MOC) tamamlanmadı, süreç tehlike analizi (PHA) yetersiz, kaza ve soruşturma girişimi (NM) sistem hatası ve çalışanlar gerekli Eğitimden yoksun.

The workers failed to comply with the existing company policy of lockout/tag-out and equipment disassembly (LOTO) because the blocked discharge pipe on the polymer recovery tank prevented them from confirming the presence of pressure in the tank. Çalışanlar, mevcut şirket kilitleme / etiketleme ve ekipman sökme politikasına (LOTO) uymayı başaramadı, çünkü polimer geri kazanım tankı üzerindeki tıkanmış deşarj borusu, tankta basınç varlığını onaylamalarını engelledi. The devicebreaker does not specify what to do when safety measures are not met. Cihaz kırıcı, güvenlik önlemleri karşılanmadığında ne yapılacağını belirtmez. On the day of the incident and during routine production, the company's procedures and the occupational safety and health agency's (OSHA) lockout/tagout regulations determined that the polymer recovery tank was impossible without pressure. Olay günü ve rutin üretim sırasında, şirketin prosedürleri ve iş sağlığı ve güvenliği ajansının (OSHA) kilitleme / etiketleme yönetmelikleri, polimer geri kazanım tankının basınç olmadan imkansız olduğunu belirledi. The cured polymer plugs the drain, which is used to make sure there is no pressure in the tank. Sertleşen polimer, tankta basınç olmadığından emin olmak için kullanılan tahliyeyi tıkar. In this case, there was no requirement for administrative review and authorization, and despite the lack of absolute confirmation that there was no pressure in the tank, the workers continued to open the tank cover. Bu durumda, idari inceleme ve yetkilendirme gerekliliği yoktu ve tankta herhangi bir baskı olmadığına dair kesin bir onay olmamasına rağmen, işçiler tank kapağını açmaya devam ettiler.

Vaka deneyimi:

Whenever the following situations occur, the employee has correct execution of the duties and rights lock off/on program (LOTO) and shall be responsible for its correct application: need to put any part of your body or a location close to the equipment, the equipment can produce unexpected move, release of stored energy, charged electric system, or will release gases, liquids or other substances may cause harm to the staff. Aşağıdaki durumlar meydana geldiğinde, çalışanın görev ve haklar kilitleme / açma programının (LOTO) doğru bir şekilde yürütülmesi ve doğru uygulamadan sorumlu olması gerekir: vücudunuzun herhangi bir bölümünü veya ekipmana yakın bir yere koymanız gerekir, ekipman beklenmedik hareketler, depolanan enerjinin serbest bırakılması, şarjlı elektrik sistemi üretebilir veya gaz, sıvı veya diğer maddeleri serbest bırakabilir ve personelin zarar görmesine neden olabilir. A simple description of these rules is that when you place any part of your body in or near a dangerous device, you must first isolate and lock the source of the ability. Bu kuralların basit bir açıklaması, vücudunuzun herhangi bir parçasını tehlikeli bir cihazın içine veya yakınına yerleştirdiğinizde, öncelikle yeteneğin kaynağını izole etmeniz ve kilitlemeniz gerektiğidir.